居民大病保险（2016年最新政策解读）

来源：山东省财政厅

在总结新型农村合作医疗重大疾病医疗保险试点工作的基础上，2014年3月，省政府办公厅印发《关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号），自2014年起，全面实施居民大病保险制度，提高大病保险保障水平。

（一）保障范围。居民大病保险的保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

（二）政策内涵。参保居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。

（三）筹资渠道和筹资标准。居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构，参保居民个人不需要另外缴费。筹资标准根据我省基本医疗保险筹资能力和保障水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及大病保险保障水平等因素测算确定。2016年居民大病保险筹资标准为每人52元。

（四）支付标准。居民大病保险起付标准参照我省上一年度居民年人均可支配收入情况确定，实际支付比例不低于50%。2016年，起付标准为1.2万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿。个人负担合规医疗费1.2万元以上10万元以下部分给予50%的补偿，10万元以上、20万元以下部分给予60%的补偿，20万元以上部分给予65%的补偿，一个医疗年度内，个人年最高补偿限额为30万元。根据《关于贯彻落实中央扶贫开发工作部署坚决打赢脱贫攻坚战的意见》（鲁发〔2015〕22号），对农村贫困家庭最高补偿限额提高到50万元。在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，民政、卫生和计生部门对救助对象再按规定给予一定救助。

（五）报销流程。省人社厅、发改委、财政厅通过政府采购选定承办全省居民大病保险的商业保险机构。商业保险机构负责对参保人提供医疗费用补偿服务，并承担经营风险，自负盈亏。在已经实现联网结算的医疗卫生机构，商业保险机构对参保人提供“一站式”即时结算服务创造条件。

居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用由定点医疗机构统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构；尚不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照统筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。